Fragebogen

Kontaktperson/Antragsteller
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Vorname
 
Nachname
 
E-Mail
 
Straße
 
PLZ/Ort
 
Telefon privat
 
Telefon geschäftlich
 
Mobiltelefon
 
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Pflegebedürftige Person

Vorname
 
Name
 
zur zeit wohnhaft in
 
Hier die Wohnadresse der Pflegeperson(en) eingeben


geboren im Jahr
 
Geben Sie das Geburtsjahr an, z. B. 1937


Größe ca.
 
Gewicht, ca.
 
Geschlecht:

   weiblich
 
   männlich
 
Einschränkungen:

Geistige Situation:

   klar, geistig fit
 
   normal, dem Alter enstprechend
 
   leicht vergesslich
 
   vergißt Vieles, verwirrt
 
Mobilität

   kann alleine gehen
 
   Rollator, Gehilfen
 
   braucht Hilfe beim gehen
 
   Bettlägerig
 
Kommunikationsfähigkeit

   Demenz
 
   Sprachstörungen
 
Toilettengang

   Selbständig
 
   braucht Hilfe
 
Ernährung

   Selbständig essen
 
   braucht Hilfe beim Essen
 
Nachricht
 
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